Über dieses Formular können Sie eine Überweisung zu einer Fachärztin / einem Facharzt oder einer Untersuchung online anfordern.

Um Ihnen organisatorischen Aufwand zu ersparen, erfolgt die Anfrage bequem digital.

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Für die Bearbeitung wird eine Servicepauschale von € 15,00 verrechnet.

Die Zahlung erfolgt direkt im Rahmen des Formulars.
Die Übermittlung Ihrer Anfrage erfolgt erst nach erfolgreicher Zahlung.

Die Ausstellung der Überweisung erfolgt ausschließlich nach ärztlicher Prüfung und bei medizinischer Indikation. 

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Bitte füllen Sie das untenstehende Formular vollständig aus.